인공눈물 건강보험 적용 범위, 아는 만큼 아낄 수 있다

인공눈물 건강보험 적용 범위, 아는 만큼 아낄 수 있다

인공눈물은 대부분 비급여 의약품으로 건강보험이 적용되지 않습니다. 다만 안구건조증, 쇼그렌증후군 등 특정 진단을 받은 경우에는 처방약 형태의 인공눈물에 한해 보험 적용이 가능하며, 일반 판매 제품과는 적용 기준이 완전히 다릅니다. 그렇다면 어떤 경우에 보험 혜택을 받을 수 있는 걸까요?

 

1. 인공눈물, 왜 대부분 건강보험이 적용되지 않을까?

1) 일반의약품과 건강기능 목적 구분

 

일반적으로 판매되는 인공눈물은 건강기능 보조 목적의 일반의약품으로 분류되며, 의사의 처방 없이 구매할 수 있는 비급여 항목입니다. 이 같은 일반의약품은 건강보험공단의 보장성 강화 정책 대상에서 제외되어 있으며, 소비자 전액 부담으로 구매하게 됩니다.

 

2) 진단명과 의사 처방이 있는 경우만 예외

 

단, 쇼그렌증후군, 중증 안구건조증, 안면신경마비 등으로 진단을 받고 의사로부터 처방전을 발급받아 조제약 형태로 공급받는 경우, 일부 인공눈물은 건강보험 급여 항목으로 인정됩니다. 이때도 제품의 성분, 농도, 용량에 따라 인정 여부가 달라집니다.

 

3) 보험 적용 인공눈물은 의약품 코드가 다르다

 

건강보험 적용이 가능한 인공눈물은 의약품코드(ATC 코드) 상에서 ‘전문의약품’으로 분류되어 있어야 하며, 약국에서는 처방전이 있어야만 조제가 가능합니다. 동일한 히알루론산 성분이라도 제품명과 제형에 따라 보험 적용 여부가 달라지는 점은 반드시 주의해야 합니다.

 

건강보험 적용 여부 구별 기준

• 의사 처방이 있는 경우에만 급여 적용 가능
• 일반 약국에서 구매한 OTC 제품은 비급여
• 성분은 같아도 의약품 코드에 따라 적용 여부 달라짐
• 진단명(쇼그렌증후군 등)이 진료기록에 포함되어야 함

2. 처방 인공눈물과 일반 제품의 차이점은?

 

1) 제형과 성분의 농도부터 다르다

 

처방 인공눈물은 일반 제품보다 점성이 높거나, 특정 질환 치료에 적합한 성분 조합이 포함되어 있습니다. 예를 들어 카르복시메틸셀룰로오스(CMC) 1% 이상 고농도 제품이나, 사이클로스포린 함유 약물은 안과용 전문약으로 분류됩니다. 이러한 고기능성 제품만 보험 적용이 가능합니다.

 

2) 사용 목적이 단순 보습이 아닌 ‘치료’ 중심

 

건조함 해소가 목적이 아닌, 눈물막 유지 치료나 안구 염증 완화 목적으로 사용될 경우에만 보험이 적용됩니다. 실제로 건강보험심사평가원 기준에 따르면, 치료 목적의 처방에 한해서만 해당 성분에 대해 급여가 책정됩니다.

 

3) 동일 성분이라도 판매처·포장에 따라 구분

 

약국에서 처방 없이 구매 가능한 일반 히알루론산 제품은 보습 목적 OTC(일반의약품)에 해당하므로 보험 적용이 불가합니다. 반면, 같은 성분이라도 병원에서 처방받아 조제되는 PTP 포장 제품은 급여 대상이 될 수 있습니다.

 

항목	일반 인공눈물	처방 인공눈물
구매처	약국, 온라인	의원 처방 후 조제약국
보험 적용	불가 (비급여)	가능 (급여 조건 충족 시)
용도	건조 증상 완화	눈물막 유지, 염증 치료 등
제형	히알루론산 0.1~0.3%	CMC, 사이클로스포린 등 고기능성 제제

3. 환자 부담 줄이는 현실적 활용 전략

 

 

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1) 진단명이 있다면 의사 상담 적극 권장

 

쇼그렌증후군, 만성 안구건조증으로 진단받은 이력이 있다면 건강보험 적용 처방을 받을 수 있는 조건이 충족된 것입니다. 이때는 주치의에게 ‘처방 가능 인공눈물’ 문의를 통해 보험 혜택을 받는 것이 유리합니다.

 

2) 의료비 세액공제 항목으로 활용 가능

 

인공눈물도 처방약으로 구매한 경우에는 의료비 공제 대상이 됩니다. 연말정산 시 ‘의약품 구입비’ 항목에 포함시킬 수 있으므로, 약국에서 받은 처방전과 영수증은 반드시 보관해야 합니다.

 

3) 본인 부담금만 내고 장기 처방 가능

 

일부 안과에서는 장기 안구건조증 환자를 위해 3개월~6개월 단위로 처방을 제공하며, 이 경우 본인부담금(약 30%)만 부담하면 됩니다. 비급여 OTC 제품을 반복 구매하는 것보다 장기적으로 비용 절감 효과가 크다는 후기도 다수 존재합니다.

 

건강보험 적용 전략 요약

• 진단명과 처방전이 있으면 일부 제품 급여 가능
• 처방 인공눈물은 전문의약품 코드 등록 필요
• 장기 처방 시 본인 부담 30% 수준으로 절감
• 연말정산 의료비 공제로 영수증 보관 필수
• 진료 시 ‘급여 가능 제품’ 여부 반드시 확인

4. 건강보험 적용 가능한 인공눈물 제품 종류

 

 

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1) 처방 기반 히알루론산 제제

 

히알루론산은 가장 흔히 사용되는 보습 성분으로, 농도가 높고 점도가 강한 제품군은 전문의약품으로 건강보험 적용 대상이 됩니다. 대표적인 예로 ‘힐레비스 점안액 0.15%’는 쇼그렌증후군 환자에게 처방 시 보험 적용이 가능합니다. 단, 동일 성분이라도 OTC 제품은 적용 제외입니다.

 

2) CMC·사이클로스포린 계열 전문의약품

 

카르복시메틸셀룰로오스(CMC) 1% 이상 함유 제품은 중등도 이상 안구건조증 치료제로 사용되며, 보험 급여가 인정됩니다. 특히 ‘레스타시스 점안액(사이클로스포린 성분)’은 중증 염증성 건조증 환자에게 대표적으로 사용되며, 전문의 진단 하에 보험 적용이 가능합니다.

 

3) 기타 특수 성분 포함된 조제약

 

트레할로스, 디펜히드라민, 에칠셀룰로오스 등 특수 치료 성분을 포함한 조제 인공눈물도 건강보험 급여 품목에 포함될 수 있습니다. 이는 병원 내 ‘조제조합제’ 형태로, 제품명이 없거나 병원·약국마다 다르게 조합됩니다. 보험 적용 여부는 의료기관의 조제 방식과 보험 청구 항목에 따라 상이합니다.

 

5. 보험 적용 인공눈물 사용 시 주의할 점

1) 병원 처방전 없는 약국 구매는 보험 대상 아님

 

대형 약국에서 처방전 없이 구매한 제품은 아무리 고가이더라도 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다. 일부 소비자들은 ‘처방전 없이 살 수 있지만 성분은 같다’는 이유로 OTC 제품을 선택하지만, 건보 급여 혜택을 위해서는 반드시 전문의 처방이 전제되어야 합니다.

 

2) 보험처방 인공눈물은 사용 기간·용량 관리 철저

 

건강보험 급여를 받는 약은 사용 기간 및 용량을 초과하면 다시 처방받을 수 없습니다. 따라서 남용을 방지하기 위해 약국은 복약일수를 기준으로 공급하며, 소비자가 임의로 조제약을 다 쓰지 않았더라도 재처방 시 제한이 생길 수 있습니다.

 

3) 재진료 시 동일 제품이어도 추가 청구 가능

 

보험 급여 제품을 1회 처방 후, 재방문하여 같은 제품을 또 처방받을 경우에도 진료비 및 조제비용이 별도로 청구됩니다. 이를 피하기 위해 일부 병원에서는 3~6개월 분량을 미리 처방하는 장기처방 시스템을 운영합니다. 장기적인 비용 절감 측면에서 유리합니다.

 

제품 유형	대표 성분	급여 조건
전문의약품 히알루론산	Hyaluronic Acid 0.15%+	진단명+처방전 필요
CMC 기반 인공눈물	카르복시메틸셀룰로오스 1%+	만성 안구건조증 진단
사이클로스포린 계열	Cyclosporine 0.05%	중증 건조증+염증 소견
병원 조제약	트레할로스, 에칠셀룰로오스 등	기관별 조제기준 상이

보험처방 인공눈물 주의사항 요약

• OTC 제품은 어떤 경우에도 보험 적용 불가
• 반드시 진단명+의사 처방 조합 필요
• 사용 기간 준수, 초과 시 재처방 불가
• 재진료마다 진료비+조제비 별도 청구
• 장기 처방 시 경제적 효율성 높음

인공눈물 건강보험 자주하는 질문

Q. 인공눈물은 왜 대부분 건강보험이 적용되지 않나요?

인공눈물은 일반적으로 증상 완화를 위한 비급여 일반의약품으로 분류되기 때문에, 의사 처방 없이 구매한 제품은 건강보험이 적용되지 않습니다.

Q. 어떤 인공눈물이 건강보험 적용을 받을 수 있나요?

전문의가 진단한 안구질환(예: 쇼그렌증후군, 중증 안구건조증)에 따라 처방받은 전문의약품 형태의 인공눈물만 보험 적용이 가능합니다.

Q. 약국에서 산 히알루론산 인공눈물도 보험 대상인가요?

아니요. 동일 성분이라도 약국에서 처방 없이 구매한 제품은 OTC로 분류되어 보험 적용 대상이 아닙니다.

Q. 건강보험 적용 제품은 무엇이 다른가요?

처방 인공눈물은 성분 농도, 제형, 점도 등이 치료 목적에 맞춰 조제되며, 보건복지부의 의약품 코드 등록을 통해 급여 인정받은 제품입니다.

Q. 보험 적용을 받으려면 어떤 절차가 필요한가요?

안과 진료를 통해 진단을 받고, 해당 진단명에 맞는 인공눈물을 전문의가 처방하면 건강보험 적용이 가능합니다.